Compass for the future

A good team can avoid many future accidents by intensively dealing with mistakes. Crew resource management therefore plays an important role in the training of prospective submarine commanders.

People are not infallible. Looking at accidents ex post still leads to frowns and the realisation that something like this should never have happened. However, we know that 75 to 90 per cent of errors are human in nature, which is why qualitative error management gives us the opportunity to break out of the classic "error phobia" and replace fear, shame and the fear of punishment with an objective and open approach.
Während der Ausbildung zum U-Bootkommandanten hat daher das Modul Crew Resource Management seinen festen Platz im Syllabus. Die Pandemie ließ dieses Jahr die internationale Beteiligung nicht zu. Der rege Austausch über das Agieren als Kommandant in komplexen, dynamischen und kritischen Situationen sowie die Anforderungen an den Kommandanten und seine zukünftige U-Bootbesatzung wird dabei stets als erfrischend und gewinnbringend empfunden. Hierbei ist auch die Reflektion über Beinaheunfälle, Havarien und der Blick über den eigenen Verband hilfreich, um Standards und Verfahren kritisch zu hinterfragen und, wenn notwendig, weiterzuentwickeln.[ds_preview]
Beim diesjährigen Kurs stand die Betrachtung der Havarie eines deutschen U-Boots im Jahr 2010 im Mittelpunkt der Betrachtung. Damals kam es während des Absetzens von Spezialkräften bei einer Übung zu einer ungewollten Grundberührung im aufgetauchten Zustand. Dabei entstanden weder materiellen noch personelle Schäden, da sich das Boot der Klasse 212A lediglich mit minimaler Geschwindigkeit der Küste annäherte. Die Havarie wurde aufgearbeitet, um sie für künftige Generationen als Lehrbeispiel nutzen zu können und um den Blick auf menschliche Verhaltensweisen zu schärfen.

Havarie von U 31

Nach der Aufnahme von Spezialkräften verlegte U 31 zur Küste eines Übungsgebiets am Atlantik und klärte diese tagsüber per Sehrohr auf. Das Absetzen war für 21:00 Uhr geplant. Die Fahrwache stellte während der Aufklärung fest, dass im Bereich des Absetzpunkts keine nautischen Peilobjekte auszumachen sind und optische Referenzobjekte zur terrestrischen Schiffsortbestimmung nicht zur Verfügung stehen werden. Ein an der Küste stehendes Haus wurde vermessen und als „unsicheres“ Peilobjekt sowohl in die Papierkarte als auch in die elektronische Seekarte eingetragen. Ebenso wurden zahlreiche Fischereizeichen an der Absetzposition für die Spezialkräfte erkannt. Vermerkt wurde weiterhin eine Strömung mit 0,4 Knoten. Während der Wachübergabe um 18:00 Uhr wurde mit dem Kommandanten die Abgabephase der Spezialkräfte besprochen. Hierbei wurde festgelegt, dass das Boot für das vereinfachte Absetzen der Spezialkräfte zwei Grad vorlastig zu trimmen ist und das Boot ein Kabel vor der Zehnmeterlinie aufzustoppen sei. Eine Meldung beim Überfahren dieser Linie an den Kommandanten habe zu erfolgen. Bis 20:50 Uhr fuhr der I WO das Boot, ab dem Zeitpunkt des Auftauchmanövers übernahm – gemäß Rollenplan – der Kommandant. Um 20:57 Uhr wurde in der Folge auf Sehrohrtiefe die Auftauchposition auf der Zwanzigmeterlinie mit vier Knoten Fahrt erreicht und mit der vorher befohlenen Trimmung tauchte U 31 auf. Auf der Brücke befanden sich nun der Kommandant, der Zweite Wachoffizier (verantwortlich für die Kommunikation mit dem Sicherheitsboot) und der Vierte Wachoffizier (Ausguck). Der I WO, im Boot am Sehrohr, war für die Aufklärung des Vorausbereichs als „Sensor“ eingesetzt. U 31 fuhr mit konstantem Kurs und vier Knoten Fahrt, reduzierte in der Folge die Geschwindigkeit auf einen Knoten. Für die Navigation im Boot ist der Navigationsmaat verantwortlich. Er gibt Kurs- und Fahrtempfehlungen und bedient die nautischen Anlagen. Nach dem Auftauchen begaben sich die Spezialkräfte mit ihrer Ausrüstung an Oberdeck, das als befohlener Ausstiegspunkt an Bord festgelegt war.
Während des Auftauchens, dem Besetzen der Brücke und der Vorbereitung der Spezialkräfte zum Ausstieg wurde an Bord intensiv kommuniziert. Dabei verbreitete sich eine vom Navigationsmaaten empfundene „operative“ Kommunikationshektik. Da sich das Boot der Zehnmeterlinie näherte, empfahl der Navigationsmaat, das Boot aufzustoppen. Diese Meldung wurde aber durch die Bootsführung weder gehört noch quittiert. Inzwischen lässt der Kommandant auf der Brücke die „Maschine stopp“ legen, da er sich über den exakten Standort des U-Bootes nicht im Klaren war, denn „… gefühlt müsse man sich ja schon in der Nähe der Zehnmeterlinie befinden“. Daraufhin empfahl der Navigationsmaat „Maschine zurück 30 Umdrehungen“, dem der Kommandant folgte und gleichzeitig die Frage stellte, „… wann die Zehnmeterlinie erreicht sei“. Dies wurde durch den Navigationsmaaten mit den Worten erwidert: „… wir haben sie bereits überschritten, Tiefe unter Kiel ist acht Meter …“. Der Kommandant befiehlt daraufhin sofort „Maschine zurück 50 Umdrehungen“, um das Boot schneller aufzustoppen. In diesem Moment wurde das Heck von U 31 von einer achterlichen Welle angehoben und es kam bei geringer Restfahrt zu einer spürbaren Grundberührung. Daraufhin ließ der Kommandant „Maschine zurück AK Umdrehungen“ legen. Bei der Fahrt über den Achtersteven kommt es zu einer zweiten leichten Erschütterung. Das Boot wurde daraufhin aufgestoppt und berondet. Es ist 21:04 Uhr. Nach der Prüfung auf mögliche Schäden an Bord verlassen um 21:17 Uhr die Spezialkräfte U 31.

Personaltransfer mit einem U-Boot der Klasse 212A. Foto: Bw

Hilfe durch Schweizer Käse

Absetzen von Spezialkräften während einer Übung. Foto: Bw

Im Rahmen der Aufarbeitung von Beinaheunfällen und Havarien wird auch das Schweizer-Käse-Modell von Prof. James T. Reason genutzt, um durch die Betrachtung von latenten und aktiven Fehlerquellen in der Folge einen umfassenden Blick auf das ganze Geschehen zu werfen und daraus Ableitungen für die Zukunft treffen zu können. Dabei darf nicht nur das aktive Handeln von Besatzungen hinterfragt werden. Vielmehr ist es wichtig zu wissen und zu verstehen, unter welchen organisatorischen und systemischen Voraussetzungen (latente Fehlerquellen) die Besatzungen gehandelt haben und wo konkret Handlungsbedarf zur Vermeidung ähnlicher Zwischenfälle in der Zukunft besteht. Dabei geht es schließlich um die Kontrolle und Vermeidung von Risiken im Team bei militärischen Operationen. Das Modell hat Reason unter anderem genutzt, um Unfallberichte von Katastrophen wie Three Mile Island (Reaktorunfall, 1979), Tschernobyl (Reaktorunfall, 1986) oder dem Kentern der HERALD OF FREE ENTERPRISE (Fährunglück, 1987) zu untersuchen.
Ein fehlerresistentes Team und eine Methodik zur Kontrolle von Risiken sind in der Marine zwei Schlüssel, die regelmäßig helfen, Fehler in der Routine und im Gefecht zu kompensieren und zu vermeiden.
Dies bedingt, dass man sich vor Manövern, Einsätzen und Operationen

• im Team über potenzielle Risikoquellen bewusst ist und
• ein funktionierendes Hochleistungsteam an Bord hat, das in der Lage ist, an den Risiken kontinuierlich zu arbeiten.

Im vorliegenden Fall handelt es sich offensichtlich um eine nautische Havarie. Wenn man das Absetzen der Spezialkräfte einmal außer Acht lässt (für die Aufarbeitung nicht unmittelbar relevant), dann haben wir hier eine klassische Routinesituation – das Navigieren in Küstennähe, wie man es beim Ein- und Auslaufen regelmäßig als Besatzung erlebt.
Sowohl die Nutzung aller technischen Sensoren als auch der Menschen an Bord zur Vermeidung einer ungewollten Grundberührung sind dabei elementar. Die durchgehende Kenntnis des exakten Standorts ist gerade in Küstennähe von höchster Priorität.
Im Rahmen der Ermittlungen wurden folgende wesentliche Erkenntnisse herausgearbeitet:
Kommunikation (aktive Fehlerquelle): Warum kam die Meldung des Navigationsmaaten über das Überfahren der Zehnmeterlinie nicht beim Kommandanten an? Wieso hat dieser nicht darauf bestanden, eine Quittierung der notwendigen Meldung zu erhalten? Hat niemand an Bord diese wesentliche Meldung gehört?
In kritischen Situationen hat sich das Flash-Prozedere über die Jahre entwickelt und wird mittlerweile erfolgreich eingesetzt. Eine auftrags- und sicherheitsrelevante Information wird mit dem Wort Flash voran gemeldet, wodurch sich die Aufmerksamkeit des Empfängers erhöht. Der Sender, in diesem Fall der Navigator, muss darauf bestehen, dass seine abgebende Meldung durch den Empfänger, also den Kommandanten, wiederholt und bestätigt wird. Nur wenn alle Informationen jederzeit ins Team gelangen, kann dieses die Situation angemessen einschätzen und die entsprechenden Schlussfolgerungen ziehen. Nachdem diese relevante Information beim Kommandanten durch sein Nachfragen angekommen war, wurde unverzüglich und zielgerichtet gehandelt, jedoch zu spät – kleine Ursache große Wirkung.
Entscheidungsbewusstsein (aktive Fehlerquelle): Angemessene Entscheidungen können nur getroffen werden, wenn ein gemeinsames Problembewusstsein im Team vorhanden ist und jederzeit eine disziplinierte Überwachung von Grenzwerten wie der Zehnmeterlinie stattfindet. Es hätte in der Operationszentrale ausreichend Soldaten und technische Möglichkeiten gegeben, um diese einsatzrelevante Information als notwendige Redundanz zu überwachen. Dies war aber damals im Standardverfahren an Bord nicht vorgesehen.

Foto: Autor

Führung und Management (latent): Lass mal schnell das Boot verholen – welche Besatzung kennt es nicht? Scheinbare Routinetätigkeiten führen uns regelmäßig dazu, Risiken zu unterschätzen und in der Planung nachlässig zu werden. Mit dieser Einstellung setzen Führungsteams Standards und in der Folge Verhaltensweisen im Team in Bewegung. Die gezielte Aufmerksamkeit in der Situation leidet, da man das Manöver schon öfter gemacht hat und nie etwas passiert ist. Auch im Beispeil führte diese scheinbare Routine zu Flüchtigkeitsfehlern. Mangelhafte und oberflächliche Planung des nautischen Manövers führten dazu, dass zunächst der Abstand zwischen dem Auftauchort und der Absetzstelle als auf die „Kante“ genäht war und dann die Auswirkungen der atlantischen Dünung nicht beachtet wurden. Ohne den Fehler im System hätte das Manöver funktioniert, aber eine Reserve aus Gründen der Fehlertoleranz war nicht eingeplant.

Erkenntnisse

Die Teilnehmer des Kurses waren sich unisono einig, dass zur damaligen Zeit jedem diese Havarie hätte passieren können. Und selbst heute ist dies nicht ausgeschlossen. Die damaligen Verhaltensweisen und etablierten Verfahren konnten nur aufgrund derlei aufgearbeiteter und kommunizierter Erfahrungen kritisch hinterfragt und angepasst werden. Trotz angepasster Verfahren ist es elementar, sich gerade auf dem Weg zum Kommandanten Erfahrungen und Havarien regelmäßig wieder ins Bewusstsein zu rufen. Es verändern sich zwar die Standards und Verfahren, trotzdem muss eine Crew an Bord stets aufs Neue zur Fehlerresistenz befähigt und erzogen werden. Diese Fehlerresistenz lässt sich nicht anlesen und sie kann nach Abschluss der Ausbildung nicht dauerhaft „bescheinigt“ werden. Nur durch anspruchsvolle Ausbildungsvorhaben sowie eine professionelle und disziplinierte Einstellung im Team ist sie zu erreichen und zu halten.

Grafik: Autor

Dies bedeutet, dass jedes Besatzungsmitglied seinen eigenen Verantwortungsbereich so gut beherrschen muss, dass man genügend geistige Kapazitäten hat, um auf seinen Nachbarn achten zu können, um hier bei Bedarf zu unterstützen; klassische Schnittstellenpflege, die in einem Hochleistungsteam elementar ist. Ein hohes Maß an Systemkenntnis, handlungssicheres Anwenden der Verfahren und viel Erfahrung sind hierfür elementare Bausteine. In der Routine wird die Grundlage fürs Gefecht geschaffen. Nachlässigkeiten in der Kommunikation, gefährliche Einstellungen oder mangelndes Risikobewusstsein sind Ursachen für kleine und große Fehler. Die meisten hiervon kompensieren die Soldaten an Bord selbst, viele werden durch die Besatzung im Team kompensiert. Einige wenige aber schlagen durch und wir fragen uns anschließend: Wie konnte das nur passieren?

Autor: Fregattenkapitän Maik Riegel ist Examiner Crew Resource Management und Dezernatsleiter Ausbildung in der Einsatzflottille 1.